【新人さん必見】カルテを書く時間かかっていませんか？【理学療法】

カルテを書く時間が業務を圧迫している人をよく目にします。

以前は私も同じような経験があり、帰る人を横目にカルテを頑張って書いていました。

最近は書くのにも慣れてきて時間内に終わらせることができ、他の業務にもとりかかることが出来ています！

慣れや経験もありますが、この記事を最後まで読むことで、

 

 

段々と早く書けるようになる

 

 

と思うので最後まで見ていってください！

早速ですが、解決策は

の2つが大切です。

アウトプット大全の著者の樺沢紫苑氏が勧める方法で自分もこれらを参考にしてこのブログ記事を作成しています！

気になる方はこちらの書籍を読んでみてください！

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それでは具体的に見ていきます！

予め時間を決めてから書く

次に何も予定（仕事）がない場合はダラダラとしがちですよね。

逆に仕事終わりに〇〇をする！と予定がある日の方がテキパキを進むものです。

カルテやサマリーを書く時間は、

と考えている人が多いのではないでしょうか？

診療時間を減らす（単位相当の時間介入しない）のはれっきとした犯罪、アクシデントです！絶対行わないでください！

しかし、5分程度の空き時間や準備時間や待ち時間など発生することは多くあるように思います。

その5分で書けるようになると診療時間後のカルテを書く時間は大幅に削減されます！

まずは短い時間を設定しその時間でカルテを書けるようになりましょう！

そんな時間で書けないよ！

といった声が聞こえてきそうですね！

例えば、

今日は〜について〜の介入をした。結果は〜だった。継続or変更する。

といった内容や、

〜としたら〜といった変化があった。バイタルサインについて経過観察を要する。

といった感じで1つの介入に対しその結果をわかるように記載していかないとどの介入が効果があったか経過を追えないです。

まだ、こういった介入がいいかもしれない！という仮説が立っていないようなら評価を進めるか先輩に相談してみてください！

 

 

短い時間で狙いの定まったカルテをかけるよう評価・仮説の立案・介入を心がけましょう！！

 

この記事もそうですが、私のブログの作業時間は朝の時間しかありません。

朝の30分から1時間弱は非常に頭の調子も良く文章がよく出てきます。

また、集中は持って30分程度なのでこのくらいの時間がちょうどいいです！

考えをまとめて文章として出力する作業は脳の健康のためにも続けていきたいです！

 

構成を考えてから書く

文章を書く時も、パワーポイントなどで資料を作るときも必ずノートに大まかな流れを書き出します。

その書き出しだメモは家を建てる時の設計図のような役割を果たします！

リハビリのカルテの場合はそこまで長い文章は書かないので介入ごとに評価や介入の様子などを手帳にまとめておくことで記入時間を短縮しています。

サマリーの場合は担当の方の経過や今後の目標を書くと思いますが、そういったことは常に意識して介入すると思うので既に頭の中に設計図が書かれている状態と言えます！

逆に、

サマリー書くの難しい、何書いていいかわからない（何回も書いているのに）

と言う方は、普段の介入や言って期間ごとに

を意識することでサマリーもどんどん書きやすくなると思います。

また、サマリーのためだけでなく、一定期間で整理するだけでも介入の方針の変更に役立ちますので試してみるといいかもしれません！

最初からスラスラ文章が書ける人は多くないと思います。

少しずつ経験して自分の知識や経験としていきましょう！

 

狙うキーワードや検索ボリュームなど調べていざ書いていく前にノートに大まかな流れを書きます。

そこでわかりやすさや構成の穴がな無いか確認してから書き始めます。

全体を俯瞰して見ておくことで抜けの少ない文章になりますし、書くのが早くなります！

 

早く書くだけが能じゃない

カルテが早く書けるから優れていると言うわけじゃありません！

その内容が後で読んだときにわかる内容でなければ記録する意味がありません。

時間内で構成を決めて書く練習はするのですが、

「後で読んだ時にその時考えていたことがわかる」

ことが大前提になるカルテは内容にもこだわって書く練習をしていってもらいたいです。

カルテをカンファレンスでリハビリ職としての意見をしていく材料にも使われますし、治療経過を追うのにも大切な資料になります。

 

内容が不十分だったりためにならない記事はやっぱり評価されません。

誰かのために書く、悩みが解決するといい

と書くのであればいいものを書きたいですが、書いた記事が十分いいかは少し経ってから出ないと判断がつきません。

そう言った時は、

と言った方法をとっています。

最初から完璧は難しいですから公開してPVなどで反応を確認してみましょう！

 

まとめ

カルテを書く時間が長く悩んでいる新人さんがいるのではないかと思って記事にしてみました！

まとめると、

ことが大切になります。

ですが、

では意味がありません！

 

 

最後まで読んでいただきありがとうございます！

症例発表用の記事もありますので参考にしてみてください！

【新人さん必見】症例報告の書き方【理学療法士】